DEVIS PLAISANCE
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Le proposant / Proposing it
Nom et prénom ou raison sociale *:
Adresse *:
Code postal: Ville:
Pays: Téléphone:
Téléphone portable: Télécopie:
Nature du permis bateaux: Date d'obtention du permis bateaux:

Le bateau / Boat
Nom du bateau: Type de bateau:
Constructeur: Amateur: yes   no
Modèle: Année:
Longueur: Matériaux:
Pavillon: Immatriculation:
Pavillon: Immatriculation:

Moteurs principaux / Main engines
Nombre de moteurs: Marque:
Année: Puissance totale:
Type de motorisation:

Embarcation(s) annexe(s) / lifeboat

Annexe(s) / lifeboat(s)
Marque: Modèle:
Année:

Moteur Annexe(s) / Engine lifeboat(s)
Marque: Modèle:
Puissance (CV): Année:

Valeur d'assurance / value of insurance
Valeur d'assurance (euros): H.T.   T.T.C.

Usage / Usage
Plaisance personnelle seulement:
Navire à utilisation collective (NUC):
Location avec Skipper: - 3 mois + 3 mois
Charter: Avec equipage: yes   no
Nationalite Skipper: Nombre équipage:
Nombre passagers: Societe de gestion:

Mode de financement / Mode of financing
Sans Credit Leasing Societe financement:

Situation du risque / Situation of the risk
Port du séjour: Code postal du port:
Lieu de navigation habituel: Numero de place:

ANTECEDENTS / Histories
Etiez vous assuré précédemment pour un risque similaire ?: yes   no
Quel est votre assureur actuel ?:
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